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FORMULARIO PARA POSTULACION AL PREMIO ANUAL CEDIQUIFA EN FARMACOLOGIA

Se帽ores
CEDIQUIFA
Rodr铆guez Pe帽a 1568, Piso 5 B
1021, Bs.As.
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I. INVESTIGADOR(ES) POSTULADO(S):
(Utilice una hoja por cada investigador que se postule. Numere las hojas)

Apellido y Nombre...............................................................................................................

Documento de Identidad (N潞 y tipo)......................................................................................

Nacionalidad..............................................Fecha de Nacimiento...........................................

Domicilio..............................................................................Cod. Postal..............................

Ciudad...............................................................Provincia...................................................

Tel茅fono...................................Fax........................E-mail...................................................

II. TRABAJO(S) DE INVESTIGACION REALIZADO(S) EN LOS ULTIMOS 3 A脩OS EN EL CAMPO DE
LA FARMACOLOGIA EXPERIMENTAL O CLINICA QUE JUSTIFICA(N) LA POSTULACION:


T铆tulo/s...............................................................................................................................


..........................................................................................................................................


..........................................................................................................................................

III. INSTITUTO DE INVESTIGACION DONDE SE DESEMPE脩A

Nombre................................................................................................................................


Direcci贸n..............................................................................................................................


Cod. Postal.............................Ciudad............................................Tel.:..................................

IV. ESPECIALISTAS QUE PODRIAN DAR REFERENCIAS (Nombres y tel茅fonos):

............................................................................................................................................


............................................................................................................................................


............................................................................................................................................

V. POSTULANTE
(S贸lo si el que postula es otra persona distinta al investigador postulado)
Apellido y Nombre..................................................................................................................


Domicilio........................................................................................Cod. Postal.......................


Ciudad.......................................................................Tel.:.....................................................

VI. JUSTIFICACION DE LA POSTULACION
Describa en este espacio o en hoja adicional la importancia cient铆fica del (de los)聽temas farmacol贸gicos del (de los) trabajo(s) de investigaci贸n, los resultados obtenidos y las聽posibilidades de aplicaci贸n de estos resultados. Se帽ale de qu茅 modo el trabajo constituye un avance original con respecto al estado del conocimiento. Sea breve y espec铆fico no se detenga en generalidades.


VII. ANTECEDENTES DEL INVESTIGADOR Y DEL CENTRO EN EL QUE SE DESEMPE脩A
Realice un breve resumen de su(s) trayectoria(s) cient铆fica(s) y profesional(es), especificando especialmente publicaciones y distinciones acad茅micas recibidas. Adjunte si es posible copia de las publicaciones realizadas en los 煤ltimos 3 a帽os anteriores al concurso. Haga tambi茅n referencia a los antecedentes del Centro de Investigaci贸n en el que se desempe帽a. Utilice hojas adicionales si es necesario.

La presentaci贸n de esta postulaci贸n implica la aceptaci贸n plena del reglamento Premio Anual

CEDIQUIFA en Farmacolog铆a. Esta postulaci贸n tiene.....................hojas.


Fecha:

Firma del 聽 postulante: