MEDICINA TRASLACIONAL

Medicina traslacional, ¬Ņmoda o necesidad?

DAMASIA BECU

REVISTA MEDICINA

MEDICINA (Buenos Aires) 2014; 74: 00-00

La separación entre la investigación biomédica básica y su aplicación clínica ha crecido paulatina­mente, y a pesar de una explosión en el conocimiento sobre los mecanismos de los procesos biológicos, esto no se ha traducido en el incremento correspondiente de nuevos tratamientos.

En este contexto surge el concepto de medicina traslacional con un objetivo tan fácil de definir como difícil de conseguir: facilitar la transición de la investigación básica en aplicaciones clínicas que redun­den en beneficio de la salud.

La medicina traslacional puede ser enfocada desde dos puntos de vista, ambos con un fin √ļltimo: la salud humana.

MEDICINA (Buenos Aires) 2014; 74: 00-00

ISSN 0025-7680

EDITORIAL

MEDICINA (Buenos Aires) 2014; 74: 00-00

Medicina traslacional, ¬Ņmoda o necesidad?

La separación entre la investigación biomédica básica y su aplicación clínica ha crecido paulatina­mente, y a pesar de una explosión en el conocimiento sobre los mecanismos de los procesos biológicos, esto no se ha traducido en el incremento correspondiente de nuevos tratamientos.

En este contexto surge el concepto de medicina traslacional con un objetivo tan fácil de definir como difícil de conseguir: facilitar la transición de la investigación básica en aplicaciones clínicas que redun­den en beneficio de la salud.

La medicina traslacional puede ser enfocada desde dos puntos de vista, ambos con un fin √ļltimo: la salud humana.

El primero (que llamaremos T1) refiere a encaminar el conocimiento de las ciencias básicas para producir nuevas drogas, dispositivos, marcadores diagnósticos o tratamientos para los enfermos. El objetivo es producir un tratamiento promisorio, que pueda ser desarrollado en la industria farmacéutica y aplicado en la clínica, y puede abarcar nuevos enfoques para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Son ejemplos proyectos de biomarcadores, terapias génicas, farmacogenómica, etc.

El otro enfoque (T2), es sostenido en especial por investigadores de salud p√ļblica y servicios de salud, y tiene a la salud como principal medida inmediata. Para ellos la medicina traslacional se refiere a la pr√°ctica: asegurarse que los nuevos tratamientos y el conocimiento cient√≠fico (T1), lleguen a los enfermos y poblaciones para quienes son dise√Īados, y que sean implementados correctamente.

La producción de una nueva droga que sería el punto final para T1 será el punto de partida para T2, que busca mejorar la calidad del acceso, organización y coordinación de sistemas de cuidado.

Si bien los dos esquemas tienen el mismo nombre, sus fines, marcos, dise√Īos e investigadores difieren. El primero requiere el dominio de biolog√≠a molecular, gen√©tica y otras ciencias b√°sicas, cient√≠¬≠ficos cl√≠nicos bien entrenados trabajando en laboratorios con tecnolog√≠a de √ļltima generaci√≥n, y buena infraestructura. En contraste, el laboratorio de T2 es el ambiente de la comunidad y del hospital, con intervenciones basadas en la poblaci√≥n, y la pr√°ctica. Se necesitan otras capacidades: el dominio de la implementaci√≥n, intervenciones ubicadas en un marco real, de la epidemiolog√≠a, la evidencia, la teor√≠a de la comunicaci√≥n, la ciencia del comportamiento, las pol√≠ticas p√ļblicas, financiamiento, teor√≠a de la organizaci√≥n, inform√°tica, etc. Son dos desaf√≠os muy distintos: el T1 se confronta con misterios biol√≥gi¬≠cos y tecnol√≥gicos, el reclutamiento para un ensayo cl√≠nico y problemas regulatorios. El T2 se enfrenta al comportamiento humano, la inercia organizativa, los impedimentos de infraestructura y medios, y el inconveniente de probar efectividad de ‚Äúblancos que se mueven‚ÄĚ en condiciones que los investigadores no pueden controlar.

No podemos decir cuál es más fácil o cuál más importante, pero la mayoría de los individuos tienen el T1 en mente cuando se habla de medicina traslacional. Y es así que generalmente el T1 acapara los subsidios. Sin embargo, en algunas enfermedades T2 podría salvar más vidas que T1. La investigación T1 algunas veces obtiene hallazgos que mejoran el pronóstico de una enfermedad, pero muchas veces las drogas o intervenciones nuevas mejoran solo marginalmente la eficacia de los medicamentos en uso. Si bien el avance es importante, a veces el beneficio sería mayor si hubiera una mejor distribución e implementación de terapias existentes. Por ejemplo, el caso de la fidelidad en la administración pre­ventiva de aspirina a individuos elegidos, que podría disminuir más infartos que el desarrollo de agentes antiplaquetarios más potentes.

Por ello es importante saber distinguir entre ‚Äúinventar tratamientos y llevarlos a la pr√°ctica‚ÄĚ. Descubrir nuevas maneras para asegurar que los enfermos reciban el cuidado que necesitan, en forma segura, compasiva, y cuando lo necesitan, no es f√°cil y presupone un desaf√≠o formidable. Los descubrimientos cient√≠ficos y los nuevos dispositivos siempre ser√°n m√°s fascinantes al p√ļblico, y m√°s lucrativos para la industria. Sin embargo, las prioridades en la investigaci√≥n en salud deber√°n tener como meta el bene¬≠ficio de la salud de todos.

Hace no tantos a√Īos, comenz√≥ la incomunicaci√≥n entre los investigadores biom√©dicos y los pacientes que necesitaban sus descubrimientos. Esta situaci√≥n es relativamente reciente, pues en la primera mitad del siglo veinte la investigaci√≥n b√°sica y la cl√≠nica estaban muy unidas, y los m√©dicos cient√≠ficos tambi√©n trataban a los enfermos. Un ejemplo lo encontramos en la obra del Dr. Luis Agote (1868-1954), m√©dico argentino preocupado por el problema de las hemorragias en hemof√≠licos, quien encar√≥ el desaf√≠o de dise√Īar un m√©todo para la conservaci√≥n prolongada de la sangre con la colaboraci√≥n del laboratorista Dr. Lucio Imaz. Tras varios ensayos descubren que el agregado de citrato de sodio evitaba la coagulaci√≥n de la sangre y era bien tolerado. Finalmente, en presencia de testigos realiz√≥ la primera transfusi√≥n de 300 cm3 a un enfermo que hab√≠a sufrido grandes p√©rdidas de sangre. Document√≥ este procedimiento en un diario norteamericano en 1914, para mantener as√≠ la prioridad del descubrimiento1. Otro ejemplo, es el caso de los Dres. Alfredo Sordelli y Venancio Deulofeu (entonces estudiantes), en 1923, quienes por pedido del Dr. Bernardo Houssay

prepararon insulina en el Instituto Bacteriológico (Malbrán) para ser usada en experimentos, en enfermos y hasta para ser vendida2. Y también el caso del Dr. Alfredo Lanari, pionero en la investigación clínica, quien realizó estudios básicos y clínicos en forma paralela para tratar distintas fibromatosis con progesterona3, 4. Esta cercanía entre el médico investigador y el enfermo cam­bió con la explosión de la biología molecular en la década de 1970, y la investigación básica y la clínica comenzaron a separarse. Esto llevó a que la gran masa de investigación biomédica se hiciera por PhDs (doctores, no necesariamente médicos, sino biólogos, bioquímicos, etc.).

En EE.UU. no había duda de que el National Institute of Health (NIH) se destacaba en ciencia bási­ca, pero quizás se había descuidado el mandato de aplicar los conocimientos adquiridos. Fuera de las agencias de financiamiento la percepción era la de que enormes recursos se habían invertido en inves­tigación biomédica, y grandes pasos se habían dado en comprender los mecanismos de la enfermedad, pero eso no resultaba en ganancias mensurables en nuevos tratamientos, diagnósticos o prevención.

El abismo fue denominado ‚Äúel valle de la muerte‚ÄĚ5, y ni los investigadores b√°sicos, ocupados con des¬≠cubrimientos y competencias por subsidios, ni los m√©dicos ocupados con sus pacientes, se acercaban a este valle. No hab√≠a comunicaci√≥n entre cl√≠nicos y b√°sicos. La investigaci√≥n biom√©dica evolucion√≥ con su propio dinamismo, con promociones y subsidios basados en los trabajos publicados en revistas de alto impacto, y no teniendo en cuenta si sus resultados hab√≠an ayudado a la medicina. Y los m√©dicos cl√≠nicos trabajan, ganan su salario, no tienen mucho tiempo o inclinaci√≥n para mantenerse al d√≠a con la compleja literatura b√°sica, y menos a√ļn hacer investigaci√≥n.

El NIH, en b√ļsqueda de una soluci√≥n lanz√≥ un consorcio de 60 Centros de Ciencia Cl√≠nica y Tras¬≠lacional (CTSCs) en universidades y centros m√©dicos, que tendr√°n cerca de 500 millones de d√≥lares anualmente. Los CTSC son grupos grandes, multidisciplinarios, que incluyen cient√≠ficos, m√©dicos, bioin¬≠form√°ticos, estad√≠sticos, ingenieros y expertos en industria. Su evaluaci√≥n deber√° ser distinta a la actual. Estos centros ofrecen soporte en temas de regulaci√≥n, pacientes, dise√Īo de ensayos cl√≠nicos, etc. Es imposible hoy en d√≠a hacer medicina traslacional en soledad. En Europa, por otro lado, m√°s de 20 agen¬≠cias de investigaciones y los gobiernos est√°n explorando una versi√≥n europea de las CTSC.

¬ŅCu√°l es la situaci√≥n en la Argentina? No muy distinta a la de otros pa√≠ses, y ya se han tomado medi¬≠das para mejorar la comunicaci√≥n entre cient√≠ficos y m√©dicos cl√≠nicos en el abordaje de los problemas la salud de la poblaci√≥n. El CONICET cre√≥ hace a√Īos una Carrera del Investigador Cl√≠nico. Era para m√©di¬≠cos que hac√≠an investigaci√≥n, y su relaci√≥n con el CONICET era ad honorem. Surge en 2013 una nueva iniciativa del CONICET ‚Äúel investigador en salud‚ÄĚ, que permite el ingreso no solo de m√©dicos, sino de otros profesionales de la salud. Tambi√©n es un cargo ad honorem, pero los investigadores pueden solici¬≠tar becarios y concursar por subsidios. Una condici√≥n necesaria es que trabajen en hospitales o centros de Salud. Esta nueva convocatoria busca que la ciencia y los cient√≠ficos est√©n cerca de los problemas de salud de la poblaci√≥n. Sin descuidar la ciencia de excelencia, que es el sello distintivo del CONICET.

El Ministerio de Ciencia y Tecnolog√≠a Productiva (MINCYT) tambi√©n tiene como prioridad el fortaleci¬≠miento de la Medicina Traslacional. En primer lugar, lanz√≥ convocatorias para subsidiar proyectos bio¬≠tecnol√≥gicos de investigaci√≥n traslacional. Estas convocatorias se encuentran abiertas bajo la denomi¬≠naci√≥n de Proyectos Biotecnol√≥gicos de Investigaci√≥n Traslacional (PBIT), as√≠ como tambi√©n la referida a Proyectos de Investigaci√≥n y Desarrollo Cl√≠nicos (PIDC); ambas l√≠neas de subsidios promueven la ar¬≠ticulaci√≥n entre grupos de investigaci√≥n en biomedicina pertenecientes a instituciones de investigaci√≥n p√ļblicas o privadas sin fines de lucro, y profesionales y trabajadores de la salud en hospitales p√ļblicos.

El objetivo de estos subsidios es promover proyectos de investigación científica y tecnológica con alto impacto en la atención de la salud y la práctica clínica hospitalaria. El MINCYT también tiene pro­yectado la creación de un centro de medicina traslacional en el Hospital de Alta Complejidad El Cruce, en Florencio Varela, provincia de Buenos Aires.

Todas estas iniciativas, aquí en la Argentina como en el resto del mundo, buscan el mecanismo para que los resultados de frontera generados en los laboratorios lleguen a quien lo necesita. La disyuntiva recuerda la siempre presente discusión sobre la importancia relativa de la ciencia básica y la aplicada. Sin embargo, nunca se debe dejar de lado la excelencia de la ciencia en sí misma, y la historia tiene probados ejemplos de lo importante que es apoyar a los investigadores dedicados a la ciencia básica movidos por el solo deseo del conocimiento y el descubrimiento. Sobrados ejemplos en nuestro país demuestran que los proyectos biotecnológicos, las patentes, surgieron de grupos de investigación de reconocida trayectoria en ciencia básica.

Y m√°s a√ļn, son incontables los ejemplos de mejoras en la salud humana obtenidas por interpretaci√≥n de estudios b√°sicos de mecanismos moleculares. Gracias a los estudios b√°sicos realizados por el Dr. Louis Ignarro sobre el √≥xido n√≠trico como segundo mensajero, muchos hombres (y mujeres) van son¬≠riendo por la vida por la aplicaci√≥n que otros dieron a estos descubrimientos: la patente del silfenadil. El Dr. C√©sar Milstein estudiaba inmunoglobulinas y desarroll√≥ una t√©cnica para crear anticuerpos con id√©ntica estructura qu√≠mica. Nunca patent√≥ su hallazgo que fue la base para el desarrollo de numerosos anticuerpos monoclonales que se usan en diagn√≥stico y tratamiento. Ambos recibieron el Premio Nobel por sus hallazgos de investigaci√≥n b√°sica.

Por eso, la mejor manera de promover el descubrimiento y de mejorar los tratamientos es invertir en investigadores talentosos movidos por la curiosidad y la pasión, sea con preguntas orientadas a la enfermedad, o simplemente a secretos misterios de la naturaleza.

Y como dec√≠a Severo Ochoa ‚ÄúLa ciencia siempre vale la pena porque sus descubrimientos, tarde o temprano, siempre se aplican‚ÄĚ6.

Damasia Bec√ļ-Villalobos

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1. Mollison PL. The introduction of citrate as an anticoagulant for transfusion and of glucose as a red cell preservative. Br J Haematol 2000; 108: 13-8.

2. De Azua MD. Una gloria silenciosa: Dos Siglos de Ciencia en Argentina. Buenos Aires: Libros del Zorzal ed; 2011.

3. Comit√© de Redacci√≥n. El Instituto de Investigaciones M√©¬≠dicas Alfredo Lanari cumple 50 a√Īos. Medicina (B Aires) 2007; 67: 758-62.

4. Lanari A. La progesterona en fibromatosis y aterosclerosis. Medicina (B Aires) 1979; 39: 826-35.

5. Butler D. Translational research: crossing the valley of death. Nature 2008; 453: 840-2.

6. En: http://www.premiodupont.org/c/ochoa.htm; consultado el 2/1/2014.

 
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